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Calendrier scientifique - octobre 2020

Comment la dissection axillaire ciblée (DAC) améliore-t-elle la classification après une chimiothérapie néoadjuvante ?

Lors d'une DAC, les ganglions lymphatiques les plus susceptibles d'héberger des métastases ne peuvent être identifiés que par des moyens de visualisation.

La DAC implique l'exérèse de la plupart des ganglions lymphatiques afin d'améliorer la classification.

La DAC associe une BGLS guidée par un traceur à l'ablation du ganglion lymphatique positif précédemment marqué et réduit ainsi le taux de faux négatifs après une chimiothérapie néoadjuvante.

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Contexte scientifique

Le traitement systémique néoadjuvant (NAST) a gagné en popularité dans le traitement des patients atteints d'un cancer du sein. Contrairement à la thérapie systémique adjuvante, le NAST est instauré avant que les patients ne subissent une intervention chirurgicale anticancéreuse. L'objectif est de réduire ou d'éradiquer la maladie et de permettre ainsi une chirurgie conservatrice du sein au lieu d'une mastectomie. En cas de diagnostic avec ganglions cliniquement positifs (cN +), l'administration d’un NAST vise à éradiquer le cancer dans les ganglions lymphatiques, afin d'éventuellement éviter la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) et de réduire le risque de morbidités post-chirurgicales telles que le lymphœdème. La réponse pathologique complète (pCR), actuellement considérée comme l’indicateur le plus significatif du succès d’un NAST, est évaluée aussi bien dans la tumeur que dans les ganglions axillaires.

Pour permettre une évaluation précise de la réponse au niveau du sein et de l'aisselle, il est essentiel que le(s) ganglion(s) lymphatique(s) positif(s) et la lésion mammaire soient tous les deux marqués avant le NAST pour en permettre la localisation correcte par la suite.

Comment améliorer la classification axillaire dans le cancer du sein après le NAST ?

Si le patient réagit positivement au NAST, une approche chirurgicale moins radicale - telle que la BGLS au lieu de l'ALND - est possible.

Cependant, l'efficacité de la BGLS après la NAST fait l'objet de controverses, car le traitement systémique a un impact sur le système lymphatique, ce qui pourrait entraver la migration des traceurs. La principale inquiétude porte sur un taux de faux négatifs (TFN) supérieur à 10 % et un faible rendement des ganglions lymphatiques, avec le risque que les ganglions atteints par le cancer ne soient pas détectés, ce qui entraînerait une mauvaise classification, donc aboutirait à un mauvais traitement (essais multicentriques prospectifs : ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC).

La première mesure destinée à abaisser le TFN a consisté en une approche à double traceur (par exemple radio-isotope + colorant bleu) et en l'excision de plus de 2 GLS. De nombreuses études internationales ont montré comment l'utilisation d'un second traceur combiné à la technique standard (Tc99) améliorait le nombre de ganglions identifiés (> 3) et diminuait par conséquent le TFN. Depuis, les premiers résultats démontrant la non-infériorité du traceur magnétique Magtrace® comme alternative à cette technique standard ont été obtenus. [1]

Une nouvelle méthode d'évaluation plus précise de la région axillaire qui s'annonce prometteuse consiste à marquer le ganglion métastatique identifié par biopsie avant le NAST dans le but de le localiser avec certitude par la suite. Lorsque la BGLS est associée à une ablation du ganglion lymphatique cible précédemment positif, procédure appelée dissection axillaire ciblée (DAC), l'opération s'avère beaucoup plus précise. Des études portant sur la DAC font état d'un TFN <2 % par rapport à la BGLS seule [2]. Cette technique fait actuellement l'objet d'études plus approfondies afin de produire plus d'éléments de preuve.

Une fois détectés et excisés, tous les ganglions lymphatiques sont analysés à la recherche de métastases. Seule l’absence totale de charge cancéreuse résiduelle dans les ganglions lymphatiques permet d’éviter l'ALND. Une classification précise est donc indispensable et nécessite une analyse complète d'une extrême sensibilité, comme celle qu'autorise l'OSNA (One-Step Nucleic Acid Amplification). L'OSNA est un essai moléculaire qui, contrairement à l'histopathologie, permet une analyse rapide de l'ensemble du ganglion lymphatique, mettant en évidence les métastases même minuscules, telles qu'il peut en exister après un NAST. En outre, les résultats de l'OSNA sont disponibles en per-opératoire, ce qui permet aux chirurgiens de prendre une décision en toute connaissance de cause pendant l'intervention chirurgicale. Cela permet d'éviter aux patients d'autres interventions chirurgicales dans le cas où l'histopathologie postopératoire révélerait une maladie ganglionnaire résiduelle.

Pourquoi est-il difficile de localiser avec certitude les ganglions lymphatiques précédemment positifs après un NAST ?

Avec le NAST, un retrait nodal peut se produire, entrainant par conséquent un glissement du dispositif de marquage dans les tissus environnants. [3] De plus, une absence de visibilité ou une visibilité altérée du marqueur réduit la précision dans la détection en raison de la fibrose induite par le traitement systémique. Lorsque l'échographie est réalisée en peropératoire, la qualité des résultats de localisation dépend fortement de l'opérateur. Ainsi, des difficultés pour localiser le marqueur de manière fiable pendant la chirurgie peuvent survenir.

Un marqueur qui reste bien en place et peut être identifié pendant la chirurgie avec une méthode de détection facile est nécessaire afin d’assurer une localisation sûre et précise du ganglion lymphatique précédemment positif après le NAST.

L’une des solutions dans ce cas est le marqueur magnétique Magseed®, qui est marqué CE et a reçu l’approbation de la FDA pour un placement de longue durée dans les tissus mous. Des études cliniques portant sur plus de 200 patients dans le monde ont démontré une mise en place précise, une absence de migration une fois l'implant posé et un retrait précis. En plus d'améliorer les résultats cliniques, il offre également une meilleure expérience au patient et favorise une programmation fluide des radiologies et des salles d'opération.

L'utilisation du marqueur Magseed® combiné au traceur lymphatique Magtrace® offre la seule solution au monde pour la DAC qui soit sans fil et sans radiation.

Références

[1] IMAGINE II (to be published 2020)

[2] Caudle et al. (2016): J Clin Oncol. 34: 1072–8.

[3] Hartmann et al. (2018): EJSO. 44:1307–11.

Endomag®, Sentimag® et Magseed® sont des marques déposées de Endomagnetics Ltd. dans l'Union européenne. www.endomag.com

Magtrace® est une marque déposée de Endomagnetics Ltd au Royaume-Uni · www.endomag.com

 

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