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Calendrier scientifique Mars 2020

Traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients atteints d’un cancer

Quelle est la prise en charge standard pour le traitement de la thrombose aiguë associée au cancer ?

Héparine de faible poids moléculaire (HFPM)

Anticoagulants oraux directs (DOACs, par exemple apixaban)

Antagonistes de la vitamine K (AVK)

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Contexte scientifique

Comparativement aux sujets sans cancer, les patients atteints d’un cancer présentent un risque significativement plus élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV). Le risque plus élevé est lié à divers facteurs, par exemple le cancer lui-même, les facteurs liés au traitement et aux patients, et leur combinaison. [1] Une prophylaxie optimale et un traitement efficace de la TEV sont des éléments essentiels de la prise en charge des patients, des patients atteints d’une thrombose associée au cancer (TAC) présentent un plus mauvais pronostic de survie globale significativement que les patients atteints de cancer sans thrombose. Une prophylaxie et un traitement inadéquats de la TEV peuvent avoir un impact sur la qualité de vie, retarder le traitement contre le cancer ou entraîner des complications telles qu'une TEV récurrente et/ou des saignements.

Plusieurs essais ont étudié le traitement optimal pour la prophylaxie primaire de la thrombose chez les patients atteints d'un cancer. Les patients atteints d'un cancer actif ou récemment diagnostique, admis à l'hôpital devraient recevoir une thromboprophylaxie pendant leur séjour, sauf contre-indication clinique. Il convient d’évaluer le risque de thrombose chez les patients en ambulatoire atteints d'un cancer actif et de les considérer en général comme des patients à haut risque même si la plupart d’entre eux ne requiert pas systématiquement une thromboprophylaxie. L'utilisation systématique d'anticoagulants à des doses prophylactiques ou thérapeutiques n'est pas recommandée pour prévenir la thrombose induite par le cathéter chez les patients atteints d’un cancer et les patients sans antécédents de TEV recevant des traitements hormonaux adjuvants contre le cancer, la thromboprophylaxie ne réduisant pas le risque de TEV de manière significative. [2]

Des données récentes ont démontré une réduction significative des événements thrombotiques, de type thrombose veineuse profonde (TVP), chez les patients atteints d’un cancer sous thromboprophylaxie pharmacologique périopératoire par rapport aux patients atteints d’un cancer ne recevant pas de traitement prophylactique. Les données ont montré que le risque d'événements hémorragiques reste acceptable et sans différence de mortalité et d'embolie pulmonaire. [3] Le risque de TEV est encore réduit en prolongeant la thromboprophylaxie jusqu'à 2 à 6 semaines après certaines chirurgies intervenant dans le cadre du cancer (par exemple chirurgie abdominale et pelvienne). [4, 5]

L’héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est la prise en charge standard pour le traitement de la thrombose aiguë associée au cancer depuis des décennies et figurent dans toutes les principales recommandations concernant la prophylaxie des patients hospitalisés atteints d'un cancer actif. [6-8] Cependant, les recommandations ne préconisent pas leur utilisation pour la prophylaxie de routine de la TEV pour l’ensemble des patients atteints de cancer consultant en ambulatoire. Il convient, en général, chez les patients à très haut risque de TEV (par exemple cancer de l’estomac, du pancréas, du poumon, du testicule et lymphome) d’envisager un traitement par HFPM. [6-9] Comparé aux antagonistes de la vitamine K (AVK), l'HFPM réduit le risque de TEV récurrente sans risque élevé de saignements majeurs. Les patients avec une thrombose aiguë associée au cancer, traités par HFPM pendant 6 mois ont un taux de récidive de la TEV significativement plus bas à 6 mois que les patients avec une thrombose aiguë associée au cancer, sous traitement conventionnel par l’AVK. [10-12] La dose thérapeutique d'HFPM doit être soigneusement ajustée chez les patients présentant une insuffisance rénale, car il existe des preuves d'une prévalence plus élevée d'événements hémorragiques majeurs chez ces patients comparativement à ceux présentant une fonction rénale normale. [13] Cela peut inclure une réduction de la dose ou la nécessité d'une surveillance anti-Xa.

Une alternative à l'HFPM chez les patients atteints d’un cancer avec des traitements à long terme pourrait être un traitement par anticoagulant oral si le patient ne souhaite pas continuer les injections quotidiennes requises pour l'HFPM après 6 mois. Les anticoagulants oraux directs (DOAC) ont été introduits en 2008. Il existe actuellement cinq DOAC sur le marché, mais seuls quatre DOAC ont été approuvés pour le traitement de la TVP et / ou de l'EP en Europe : le dabigatran, le rivaroxaban, l'apixaban et l'édoxaban. Tous ont démontré une efficacité et une innocuité comparables à l'AVK chez les patients atteints d’un cancer, mais les patients sous traitement par DOAC présentent des risques plus faibles de TEV et de saignements récurrents. [14, 15]

Les données publiées récemment comparant l'efficacité et l'innocuité des DOAC avec l'HFPM chez les patients atteints d’un cancer sont positives. Les DOAC sont au moins aussi efficaces que les HFPM pour la prévention des TEV récurrentes, mais augmentent le risque de saignement majeur, principalement au niveau gastro-intestinal. Cependant, la gravité des saignements est moindre chez les patients traités par DOAC. [16,17]

L'AVK devrait être une « troisième option » pour les patients atteints d’un cancer et son utilisation ne devrait se faire qu’en cas d’impossibilité d’induire des traitements par DOAC ou HFPM. Les AVK sont moins efficaces que les HFPM dans la prévention des TEV récurrentes associées au cancer, en raison de la lenteur d’actions et de compensation, de leurs interactions avec les médicaments et le régime alimentaire et nécessitant une surveillance fréquente en laboratoire et un ajustement du dosage. [18] Par conséquent, même s'il est encore largement utilisé chez les patients atteints de thrombose aiguë associée au cancer, le traitement par AVK n’est pas principalement recommandé dans la littérature comme traitement de première intention pour ce type de thrombose. [19]

Références

[1] Prandoni P., Lensing A.W.A., Piccioli A. et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100(10):3484–88.

[2] Watson et al. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. British Journal of Haematology, 2015, 170, 640–648.

[3] Guo Q, Huang B, Zhao J, et al. Perioperative pharmacological thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2017;265:1087–93.

[4] Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R, Lee AY, Wu C. Role of extended thromboprophylaxis after abdominal and pelvic surgery in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23:1422–30.

[5] NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Clinical Guideline 92. National Institute for Health and Clinical Excellence, London. 2010.

[6] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:315–52.

[7] Lyman GH, Bohlke K, Falanga A, et al.; American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Oncol Pract. 2015;11:e442–4.

[8] Streiff MB, Holmstrom B, Ashrani A, et al. Cancer-associated venous thromboembolic disease, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13:1079–95.

[9] Mandale et al. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2011.; 22 Suppl 6:vi85-92.

[10] Lee et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New England Journal of Medicine. 2003; 349, 146–153.

[11] Meyer et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine. 2002; 162, 1729–1735.

[12] Hull et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. American Journal of Medicine, 119, 1062–1072.2006.

[13] Hetzel et al. The heparins: all a nephrologist should know. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 20, Issue 10, October 2005, Pages 2036–2042.

[14] Vedovati et al. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015;147:475–83.

[15] Carrier et al. Efficacy and safety of anticoagulant therapy for the treatment of acute cancer-associated thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2014;134:1214–9.

[16] Li et al. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associatd thrombosis (CAT): a systemic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018. https://10.1016/j.thromres.2018.02.144. thromres.2018.02.144.

[17] Young A.M., Marshall A., Thirlwall J. et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017–23.

[18] Lee, A.Y. Treatment of established thrombotic events in patients with cancer. Thrombosis Research, 129(Suppl 1) 2012, S146–S153.

[19] Khorana et al. Current practice patterns and patient persistence with anticoagulant treatments for cancer-associated thrombosis. Res Pract Thromb Haemost. 2017;1:14–22.

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