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Calendrier scientifique – Février 2021

Thrombocytopénie de type II induite par l’héparine chez les patients cancéreux

Quelles sont les constatations concomitantes qui compliquent un diagnostic de TIH de type II avec un « score 4T » chez les patients souffrant d’un cancer actif ?

La thrombocytopénie est courante chez les patients cancéreux en raison du type de cancer lui-même ou du traitement.

Une baisse de la numération plaquettaire peut être causée par la chimiothérapie. Ainsi, le moment auquel le nombre de plaquettes diminue doit être mis en relation avec l’administration d’héparine et la chimiothérapie.

La thrombose survient chez des patients cancéreux, même lorsqu’ils suivent un traitement anticoagulant.

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Contexte scientifique

La thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH), qui est l’un des effets secondaires du traitement à l’héparine non fractionnée (HNF) ou à l’héparine de faible poids moléculaire (HFPM), peut entraîner des épisodes thrombotiques [1, 2]. Elle est causée par le développement d’anticorps dirigés contre un complexe d’héparine et de facteur 4 plaquettaire (F4P). La formation de ce complexe immun héparine-F4P entraîne dans le sang l’activation des plaquettes, des monocytes et des cellules endothéliales et la libération ultérieure de protéines procoagulantes et de facteur tissulaire [3]. Les réactions immunes au complexe héparine-F4P ne sont pas exceptionnelles chez des patients qui prennent de l’héparine, mais des complications pertinentes sur le plan clinique sont relativement rares, l’incidence atteignant 5 % parmi les patients hospitalisés exposés à la HNF [1, 4]. La TIH II peut être plus fréquente chez des patients cancéreux que chez ceux ne présentant pas de condition cancéreuse sous-jacente [5].

La TIH est un état hypercoagulable susceptible d’entraîner des complications thromboemboliques artérielles et veineuses graves associées à une morbidité significative et à une mortalité allant jusqu’à 30 % [2].

Les méthodes d’identification les plus largement reconnues du risque de TIH dans un environnement clinique sont le système de scoring des « 4T » et le modèle de prédiction « HIT Expert Probability » (HEP) [6, 7]. Le score 4T comprend quatre facteurs cliniques :

  1. la thrombocytopénie,
  2. le moment de la thrombocytopénie, et plus exactement de l’exposition à l’héparine,
  3. la manifestation de la thrombose et
  4. la présence d’autres facteurs à l’origine de la thrombocytopénie.

Malheureusement, les conditions spécifiques propres aux patients cancéreux n’ont pas été incluses dans le système de scoring des 4T ni dans le modèle de prédiction HEP pour évaluer le risque de TIH. Cela peut rendre plus difficile l’évaluation basée sur ces deux méthodes.

La thrombocytopénie est courante chez des patients cancéreux chez qui elle est associée à une infiltration de la moelle osseuse, à une myélosuppression due à une chimiothérapie ou une radiothérapie et à des processus de consommation [8]. Mais l’infection et des médicaments non chimiothérapeutiques peuvent également être la cause d’une thrombocytopénie chez les patients cancéreux. La coagulation intravasculaire disséminée (CID) constitue une autre cause de thrombocytopénie intimement associée à la malignité et imitant fréquemment la TIH [9]. Le moment auquel le nombre de plaquettes commence à diminuer doit être mis en relation avec le début et la durée du traitement à l’héparine et de la chimiothérapie, car la thrombocytopénie est prédominante chez des patients qui reçoivent ce traitement.

La survenance de thromboses est elle aussi assez fréquente chez les patients cancéreux, en raison du traitement ou de la maladie elle-même. Même sous traitement anticoagulant, une thromboembolie veineuse (TEV) récurrente touche souvent des patients atteints de cancer et est sans doute attribuable à un état d’hypercoagulabilité grave induit par la malignité. Dès lors, il est important d’évaluer si une VTE récurrente durant l’administration thérapeutique d’héparine (HNF ou HFPM) concerne un sous-groupe de patients cancéreux et s’apparente plus à une TIH qu’à une défaillance de traitement [10].

Certaines études et publications suggèrent l’utilisation d’un score 4T ajusté avec des valeurs de cut-off spécifiques pour les patients cancéreux. Ce score redéfini reflète les particularités cliniques de ce groupe de patients et permet idéalement un testing et un traitement plus ciblés qu’avec le score 4T conventionnel [11, 12].

Références

[1] Hasan M et al. A high-value cost conscious approach to minimize heparin induced thrombocytopenia antibody (hitab) testing using the 4T score. J Thromb Thrombolysis. 2016; 42: 441–6.

[2] Salter BS et al. Heparin-induced thrombocytopenia: a comprehensive clinical review. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2519–32.

[3] Rauova L et al. Role of platelet surface PF4 antigenic complexes in heparin-induced thrombocytopenia pathogenesis: diagnostic and therapeutic implications. Blood. 2006; 107: 2346–53.

[4] Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin-induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep. 2003; 2: 148–57.

[5] Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer, thrombosis and heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Res. 2007; 120: 137–40.

[6] Lo GK et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thrombosis and Haemostasis. 2006; 4: 759–65.

[7] Cuker A et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost. 2010; 8: 2642–50.

[8] Perry MC. The Chemotherapy Sourcebook. 4th edition; 2008. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, USA.

[9] Levi M. Therapeutic options in patients with DIC and cancer. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: 46–7.

[10] Miriovsky BJ, Thomas LO. Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2011 Jul 1; 9(7): 781–7.

[11] Fenelus M, Peerschke EIB. Testing for Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer Patients. Am J Clin Pathol. August 2018; 150: 116–20.

[12] Wong M et al. Performance of 4T score and heparin-platelet factor 4 antibody in the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in cancer. J Thromb Thrombolysis. 2017; 44: 261–6.

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