L’enjeu : distinguer les patients atteints d'une pathologie érythrocytaire héréditaire de ceux présentant une carence en fer et d’autres pathologies

Les analyseurs hématologiques ne sont pas en mesure de déterminer directement les anomalies morphologiques. Néanmoins, la biologie des pathologies érythrocytaires se reflète dans les indices érythrocytaires et dans les paramètres avancés des globules rouges. L'interprétation pertinente des numérations sanguines et les algorithmes utilisant les caractéristiques de la pathologie assurent une solution rapide et sensible permettant d’identifier certaines pathologies érythrocytaires, tout en les distinguant des autres étiologies entraînant des indices érythrocytaires anormaux. Dans une série de deux études, Nivaggioni et al. ont pu fournir une approche holistique et décrire un algorithme fiable permettant de distinguer plusieurs pathologies érythrocytaires héréditaires(notamment les hémoglobinopathies hétérozygotes, les syndromes drépanocytaires, la sphérocytose héréditaire et l’ovalocytose du sud-est asiatique) des anémies ferriprives  (affections acquises) ou d'autres pathologies : le RBC Defect Workflow Optimisation (RWO).

Tout d'abord, merci beaucoup pour votre temps et félicitations pour vos publications. Dans votre publication initiale, vous avez décrit un nouvel arbre CART et un RBC score* permettant la prédiction de pathologies érythrocytaires héréditaires à partir de divers paramètres de l'analyseur XN et ce, afin de guider les examens ultérieurs et les résultats thérapeutiques potentiels.

Cet algorithme permet de différencier correctement les patients atteints de pathologies érythrocytaires héréditaires telles que les hémoglobinopathies hétérozygotes (HGB HTZ : thalassémie, drépanocytose hétérozygote), les syndromes drépanocytaires (SCD : drépanocytose homozygote et hétérozygote combinée à des caractéristiques thalassémiques) et la sphérocytose héréditaire (HS) de ceux présentant une anémie ferriprive (IDA) et des autres. Les patients présentant une IDA doivent être correctement identifiés afin de ne pas les confondre, lors du criblage, avec ceux atteint d’une pathologie érythrocytaire. L'objectif est de favoriser le recours à des examens complémentaires pour le diagnostic : frottis sanguin, bilan martial, électrophorèse de l'hémoglobine et test de liaison à l'éosine-5-maléimide (test EMA en cytométrie en flux).

Les pathologies des globules rouges, en particulier les hémoglobinopathies, sont fréquentes et répandues à l’échelle mondiale. Les sujets hétérozygotes sont généralement asymptomatiques mais les patients homozygotes sont exposés à des complications graves, voire mortelles. La prévention des hémoglobinopathies homozygotes passe par le dépistage des porteurs asymptomatiques. Notre algorithme a été créé dans cet esprit. À ce titre, il s'adresse à tous types de laboratoires.

Comme je l’ai indiqué précédemment, les paramètres et leurs valeurs seuils ont été sélectionnés par la méthode CART pour cet arbre décisionnel en deux étapes. La robustesse statistique du paramètre MicroR est favorable et utilisée pour distinguer directement les IDA, les pathologies érythrocytaires et d'autres causes d'anomalies des GR au lieu des VGM et TCMH, deux paramètres traditionnellement utilisés pour la classification de l'anémie. En raison de l'hétérogénéité de notre population, MicroR n'était pas suffisant, à lui seul, pour prédire un résultat. D'autres paramètres sont également requis. RDW-SD mesure l'anisocytose absolue, ce qui contribue à différencier les caractéristiques thalassémiques (sans anisocytose) de l'IDA et du SCD avec MicroR > 12,9 %. NRBC% est typique du SCD et la CCMH contribue à la HS, le SCD (CCMH élevée), l’IDA et l’HGB HTZ (CCMH basse). L'ajout d'une mesure du canal RET est demandé dans certains cas pour distinguer certaines pathologies érythrocytaires de celles d'autres patients. En fait, les patients atteints de SCD et HS ont un RBC score positif en raison d'une augmentation du nombre de réticulocytes avec ou sans FRC% et d'un IRF% élevé (SCD) ou faible (HS) contrairement à d'autres patients (RBC score GR).

À l'heure actuelle, les cliniciens ne le voient pas car ils étaient déjà habitués à avoir des critères internes pour ajouter l'électrophorèse de l'hémoglobine mais, grâce au RBC Defect Workflow Optimisation (RWO), ces ajouts, désormais beaucoup mieux ciblés, offrent une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité.

L’une de nos préoccupations majeures concerne l’absence d'ajout du statut du fer en cas de suspicion d’IDA. Le laboratoire d'hématologie n'est, en effet, pas relié à celui de biochimie pour le bilan martial mais nous travaillons à ce changement.

Malgré le bon taux de classification des pathologies érythrocytaires par cet arbre décisionnel, les patients présentant une ovalocytose du sud-est asiatique (SAO) ont été classés à tort comme des patients sans pathologie érythrocytaire. En effet, ces patients présentent en général une augmentation de la CCMH supérieure à 365 g/L et simultanément une différence sévère au niveau de l'hémoglobine, où l'HGB-O apparaît bien inférieure à l'hémoglobine photométrique. Par conséquent, ces échantillons impliquent un contrôle d'interférence de l'hémoglobine avec un plasma clair, via l'application CBC-O. Cela peut semer la confusion chez les utilisateurs quant au choix de la valeur d'hémoglobine qu’il convient de consigner correctement. Une deuxième étude a été réalisée pour compléter l’arbre décisionnel établi afin d'améliorer la détection des patients atteints d’une SAO. Le ratio HYPO-He/MicroR identifie parfaitement 100 % des cas de SAO en présence d'une augmentation de la CCMH.

Les règles de l'arbre décisionnel sont toutes intégrées dans l’Extended IPU. En d’autres termes, les règles se déclenchent automatiquement, à la réception des premières analyses sanguines d'un patient inconnu ou présentant une NFS ancienne (plus de 30 ou 90 jours selon la pathologie suspectée). Dans certains cas, l'ajout du canal RET et/ou d'un frottis sanguin est nécessaire et se fait automatiquement. Le technicien gagne ainsi beaucoup de temps. De plus, le frottis sanguin généré est ciblé, ce qui aide le cytologiste lors de l'examen au microscope. Dans notre routine, les frottis sont focalisés sur la suspicion de SCD et de HS comme contrôle préliminaire tandis que les hémoglobinopathies hétérozygotes sont directement envoyées pour un examen par électrophorèse. Cela permet également de mieux se concentrer sur la gestion des frottis relatifs aux globules rouges.

Dr Nivaggioni, nous tenons à vous remercier de nous avoir accordé de votre temps pour cet entretien.