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Des paramètres qui deviendront très précieux pour détecter la carence en fer

XTRA ARTICLE DU NUMÉRO 2/2019

 

Les paramètres Hypo-He, RET-He et Delta-He sont des marqueurs utiles au diagnostic de l'anémie : deux points de vue, en clinique et en laboratoire, sur l'utilisation de ces paramètres pour surveiller l'approvisionnement en fer de la moelle osseuse

Entretien : Ramona El Fatmi

« Des paramètres qui deviendront très précieux »

 

L'interniste et néphrologue Prof. Dr Roland Schaefer sur l'importance des paramètres du canal RET pour le diagnostic de l'anémie chez les patients dialysés

Prof. Schaefer, pourquoi les patients dialysés souffrent-ils souvent d'anémie ?

L'anémie en lien avec une insuffisance rénale a de nombreuses causes. L'un des principaux facteurs qui la déclenchent est le ralentissement de la prolifération des érythroblastes dans la moelle osseuse par les lésions rénales. De l'érythropoïétine recombinante est alors administrée pour stimuler la moelle osseuse hypoproliférative. Les patients perdent entre deux et trois grammes de fer chaque année à cause de la dialyse, qui doit être compensée. Environ 85 % des patients hémodialysés reçoivent donc un supplément en fer, généralement par voie intraveineuse. Bien entendu, il faut également vérifier s'il existe d'autres raisons expliquant l'anémie, par exemple une hémorragie gastro-intestinale. Mais les principales causes sont le déficit en érythropoïétine et la carence en fer. Les taux d'hémoglobine et de ferritine sont contrôlés chaque mois pour surveiller la supplémentation en fer. Les patients dialysés doivent avoir un taux d'hémoglobine compris entre 10 et 12 grammes par décilitre (g/dl).

Quels sont d'après vous les avantages présentés par les paramètres du canal RET (Hypo-He/RET-He/Delta-He) dans le diagnostic de l'anémie par rapport aux paramètres chimiques cliniques habituellement utilisés ?

Les paramètres du canal RET permettent de suivre l'approvisionnement en fer au niveau de la moelle osseuse. L'avantage de cette méthode est que la mesure est prise directement à l'endroit où le fer intervient dans la synthèse de l'hémoglobine. Les taux de ferritine permettent de surveiller les réserves de fer, mais en fin de compte, cela ne nous dit rien sur l'approvisionnement en fer au niveau de la moelle osseuse. La saturation en transferrine en est plutôt un indicateur. Mais ce taux peut être bas chez les patients dialysés car c'est aussi un paramètre nutritionnel : si les patients ne mangent pas assez de protéines, le niveau de transferrine chute. Par conséquent, la saturation de la transferrine n'est pas toujours utile. De plus, comme un certain nombre de patients dialysés présentent une inflammation chronique, le taux d'hepcidine est susceptible d'être élevé et la libération du fer par les macrophages, entravée. En d'autres termes, le fer est davantage stocké que chez une personne dont les reins sont en bonne santé. En revanche, le suivi direct de l'approvisionnement en fer par le biais des paramètres du canal RET RET-He et Hypo-He nous renseigne sur ce qui parvient réellement jusqu'à la moelle osseuse.

La publication consensuelle « Iron management in patients with chronic renal insufficiency » (Gestion du fer chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique), à laquelle vous avez collaboré en 2009, mentionne également les paramètres du canal RET comme étant bénéfiques. Quelle est l'importance de ces paramètres aujourd'hui ?

En fait, ils ne sont plus si importants dans la pratique. En Allemagne, on administre désormais tellement de fer par voie intraveineuse pendant la dialyse qu'il n'y a pratiquement plus de patients présentant de carence en fer évidente. De ce fait, il est devenu presque inutile de mesurer l'approvisionnement en fer de la moelle osseuse. Cela n'est intéressant que pour suivre les quelques patients qui ne reçoivent pas de fer. N'oublions pas que dix ans se sont écoulés depuis la publication de cette recommandation.

Pensez-vous malgré tout à un domaine d'utilisation d'Hypo-He, même si cette valeur est peu pertinente en cas de dialyse étant donné la gestion actuelle du traitement ?

La situation est appelée à changer. Une nouvelle classe de médicaments anti-anémiques est en cours de développement. Ils sont baptisés stabilisateurs de HIF (facteur inductible par hypoxie ou hypoxia-inducible factor en anglais). En termes simples, l'HIF est un facteur de transcription activé en permanence en présence d'hypoxie, qu'elle soit locale ou systémique dans l'organisme. Ce facteur régule un certain nombre de gènes et fait tout pour améliorer le transport et la disponibilité de l'oxygène. Entre autres effets, il stimule la sécrétion d'érythropoïétine, mais aussi l'expression des récepteurs de l'érythropoïétine sur les érythroblastes. Et, élément très important, il réduit l'hepcidine, de sorte que les réserves de fer sont accessibles. Dès que cette classe de substances sera approuvée, les compléments en fer seront sans doute bien moins nécessaires à l'avenir qu'aujourd'hui. La question d'un approvisionnement en fer adapté à la stimulation de l'érythropoïèse regagnera certainement en importance et les paramètres du canal RET qui reflètent cet approvisionnement en fer de la moelle osseuse retrouveront plus d'utilité pour les patients dialysés qu'aujourd'hui.

Sysmex détermine la part de globules rouges hypochromes en se basant sur le paramètre Hypo-He. Le système les détecte en s'appuyant sur la faible teneur en Hb des globules rouges. Ce paramètre est par conséquent extrêmement stable, même dans les échantillons déjà anciens. Y voyez-vous des avantages ?

Certainement. La particularité de la dialyse est que nous réalisons des prises de sang y compris en fin d'après-midi, voire en début de soirée, car la dialyse est effectuée par trois équipes qui se succèdent chaque jour. Cela signifie que les derniers patients de la journée arrivent au centre à 18 ou 19 heures. Un échantillon de sang est alors prélevé, mais il n'est bien sûr pas récupéré le jour même par les coursiers. Cela peut prendre jusqu'à 24 heures pour que l'échantillon soit analysé en laboratoire. Il est donc important de disposer d'un paramètre relativement stable. La teneur en hémoglobine est indépendante du niveau d'hydratation des globules rouges. Lorsqu'il s'agit de globules rouges hypochromes, ce sont d'autres systèmes qui mesurent la concentration d'hémoglobine dans la cellule. Et celle-ci diminue avec le temps, de sorte que la concentration d'hémoglobine mesurée a tendance à être plus faible après une longue période de stockage. À cet égard, le niveau de Hypo-He présente un grand avantage pour les dialyses car ce paramètre reste stable.

Résumé

  • RET-He et Hypo-He sont deux facteurs qui peuvent être utilisés pour surveiller la carence en fer chez les patients dialysés.
  • Ils suivent l'approvisionnement en fer directement au niveau de la moelle osseuse et sont particulièrement stables.
  • Ces paramètres pourraient être également intéressants pour une nouvelle classe de médicaments anti-anémiques nommés stabilisateurs de HIF.

 

Source de l'image : Marian Lenhard

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