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Typhoid fever

Pathogen:Bacteria →Gram-negative rods →Salmonella enterica serotype Typhi
Transmission:Faecal-oral, for example through contaminated food
Geographical range:Worldwide; most prevalent in areas with poor sanitation
Incidence:21 million infections per year

Présentation du cas

Un homme de 35 ans vivant en Indonésie présentait une forte fièvre depuis quatre jours. Il présentait également les symptômes suivants : essoufflement, maux de tête, perte d’appétit, vomissements, douleurs abdominales et douleurs aux articulations principales. Le quatrième jour, il a consulté son médecin traitant. Sur la base des symptômes et des signes cliniques du patient, le médecin a suspecté une forme de maladie infectieuse (peut-être le paludisme, la fièvre typhoïde ou la pneumonie) ; pour la première étape du processus de diagnostic différentiel, il a décidé de demander une numération globulaire complète afin de rechercher la cause de ses symptômes persistants.

Pathophysiologie et diagnostic de la fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde (FT) est une infection bactérienne intracellulaire causée par le bacille à gram négatif Salmonella enterica spp. enterica sérotype Typhi (S. typhi). Chaque année, on reporte quelque 21 millions d'infections et environ 200 000 décès. Cette maladie touche le plus souvent les enfants et les jeunes adultes et est actuellement le plus répandue en Inde, en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne. Dans le monde développé, la prévalence de la maladie a diminué au milieu du siècle dernier, principalement grâce à une amélioration de l’hygiène publique et des options de traitement par le biais des antibiotiques. Néanmoins, S. typhi développe rapidement une résistance aux antibiotiques en Afrique, où le nombre d’infections se multiplie et où la résistance aux antibiotiques plus anciens augmente considérablement.

La bactérie se propage suite à un manque d’hygiène et à de mauvaises conditions sanitaires publiques. La FT ne touche pas les animaux et ne se propage que dans les environnements où les excréments humains ou l’urine humaine entrent en contact avec la nourriture ou l’eau potable. L’industrialisation, en particulier l’invention de la voiture, a contribué à l’éradication de la fièvre typhoïde, les voitures ayant mis fin aux risques sanitaires liés au crottin de cheval présent dans les rues et à l'origine de la transmission des agents pathogènes par un grand nombre de mouches (1).

S. typhi s’introduit principalement dans l’hôte par l’iléon distal. Les bactéries adhèrent grâce aux protéines spécialisées des fimbriae qui se fixent à l’épithélium au-dessus d’amas de tissus lymphoïdes (plaques de Peyer) dans l’iléon. Les macrophages reconnaissent les motifs moléculaires associés aux pathogènes (MMAP) comme les flagelles et les lipopolysaccharides, ce qui déclenche les récepteurs de type Toll TLR-5 et TLR-4, respectivement. Les macrophages, les cellules dendritiques et les cellules épithéliales intestinales attirent ensuite les lymphocytes T et les neutrophiles, ce qui provoque une inflammation (2,3). S. typhi possède un antigène capsulaire qui masque les MMAP, ce qui prévient dans une large mesure l’inflammation neutrophilique. Ceci peut expliquer la capacité d'infestation supérieure de S. typhi par comparaison avec le sérovar paratyphi.

S. typhi est une bactérie intracellulaire qui a besoin du mécanisme cellulaire des macrophages pour se reproduire, ces bactéries étant transportées jusqu’aux vaisseaux lymphatiques par le biais de ganglions lymphatiques mésentériques, puis jusqu’aux tissus réticuloendothéliaux du foie, de la rate, de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques. Une fois arrivées, elles continuent à se multiplier jusqu’à atteindre une masse critique. Puis, S. typhi provoque l’apoptose des macrophages et éclate dans la circulation sanguine pour envahir le reste de l’organisme (3).

Une fois dans la circulation sanguine, les bactéries infectent la vésicule biliaire et la bile. Résultat : l’agent pathogène pénètre à nouveau dans le tube digestif à travers la bile et réinfecte les plaques de Peyer. Les bactéries qui ne réinfectent pas l’hôte sont généralement éliminées dans les selles et sont ensuite en mesure d’infecter d’autres hôtes.

La fièvre typhoïde est une forme systémique de salmonellose, dans laquelle S. typhi pénètre dans le système lymphatique. Les endotoxines libérées par la paroi cellulaire des bactéries agissent sur le système vasculaire, augmentent la perméabilité et diminuent le tonus vasculaire. Dans des formes graves de la maladie, on constate une déperdition de liquides et d’électrolytes visant à compenser le métabolisme de l’eau et du sel. La baisse du volume sanguin circulant et de la pression artérielle peut provoquer un choc hypovolémique; dans certains cas, un choc septique peut également se produire.

Le médecin suspecte généralement une fièvre typhoïde à partir des symptômes du patient, de ses antécédents médicaux et de ses antécédents de voyage. Le diagnostic final est couramment posé par l’identification de S. typhi dans une hémoculture, une culture de cellules de moelle osseuse ou une culture de selles et à l’aide du test de Widal (mise en évidence d’anticorps contre les antigènes somatiques (O) et flagellaires (H) de S. typhi). Le test sérologique de Widal est long (7 à 14 jours) et présente une applicabilité limitée dans un diagnostic précoce. Il arrive souvent qu’au moment où l'on établit le diagnostic, il soit trop tard pour démarrer un traitement antibiotique. C’est pourquoi, dans les pays moins prospères, pendant les épidémies (après avoir exclu le paludisme, la dysenterie ou la pneumonie), une phase d’essai thérapeutique à base de chloramphénicol est généralement entreprise en attendant les résultats du test de Widal et des cultures de sang et de selles (4).

Typhidot est un autre test diagnostique basé sur le kit ELISA qui détecte les anticorps IgM et IgG contre la protéine membranaire extérieure de S. typhi. Le test Typhidot devient positif dans les 2 à 3 jours ; IgM met en évidence une infection récente, tandis qu’IgG signifie que l’infection est plus ancienne. Le test est uniquement qualitatif.

Résultats de laboratoire

 

Interprétation du cas

Les résultats du XN ont révélé une thrombocytopénie modérée et des numérations des globules rouges et des globules blancs normales. Néanmoins, le canal WDF a décelé une activation de trois lignées cellulaires de globules blancs (neutrophiles, monocytes et lymphocytes), avec une population de neutrophiles dominante (% NEUT = 81,3 %). Le rapport entre les numérations des neutrophiles et des lymphocytes était augmenté (NEUT#/LYMPH# = 6) et le nombre total de lymphocytes sur les globules blancs était 13,4 % seulement. Outre la population de neutrophiles activés mise en évidence par la valeur augmentée du paramètre NEUT-RI (=59,2 FI), seuls 3,8 % de lymphocytes réactifs (RE-LYMP%) sur l’ensemble des leucocytes ont présenté une activation. Cela représente 28 % de l’ensemble des lymphocytes. Le total des monocytes s’élevait à 5 % des globules blancs et 50 % des monocytes ont présenté une augmentation de l’intensité de fluorescence.

Ce profil de réaction cellulaire immunologique (pas d’augmentation de la numération absolue des globules blancs, mais population de neutrophiles dominante et activation des trois lignées cellulaires) indique une réaction immunitaire précoce, éventuellement à un agent pathogène bactérien à localisation intracellulaire. Comme décrit dans le chapitre pathophysiologie et diagnostic, S. typhi a masqué les MMAP sur la paroi cellulaire et prévient par conséquent une inflammation neutrophilique plus puissante typique d'une réaction immunitaire innée importante à l’infection bactérienne extracellulaire (généralement caractérisée par une neutrophilie, une déviation à gauche et des granulocytes immatures). De même, l’augmentation du rapport neutrophiles/lymphocytes et la numération totale des lymphocytes normale à faible (lymphocytopénie relative) pourraient probablement exclure un pathogène viral comme cause possible de l'infection de ce patient.

La numération des plaquettes découlant du canal PLT-F était faible (59 x 109/l) et une augmentation modérée de la fraction relative de plaquettes immatures (IPF, 11,8 %) sans numération absolue élevée des plaquettes immatures suggérait une coagulation intravasculaire disséminée chronique (CIDc).  La CIDc reflète un état compensé qui se développe lorsque le sang est exposé en permanence ou par intermittence à de petites quantités de facteur tissulaire des plaquettes. Les mécanismes de compensation du foie et de la moelle osseuse ne sont pas bouleversés et il se peut que les indications cliniques ou de laboratoire de la présence de CID soient trop limitées.

Le canal RET a révélé une pathologie au niveau de l'érythropoïèse, représentée par une diminution de la numération de réticulocytes et par une valeur Delta-He négative. Ceci indique également une infection bactérienne aiguë due à la séquestration de fer dans les macrophages.

Les résultats de la numération sanguine complète indiquent une infection bactérienne intracellulaire à un stade précoce, bien que non spécifique d'une infection à S. typhi. En fin de compte, l’infection par la FT doit être diagnostiquée par des tests en laboratoire plus spécifiques. Dans ce cas, trois jours après les résultats d’analyse sanguine décrits, la présomption de diagnostic de fièvre typhoïde a été confirmée par un test IgM Typhidot positif.

Littérature

  1. Organisation Mondiale de la Santé (2003) : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever
    http://www.who.int/rpc/TFGuideWHO.pdf
  2. Raffatellu M, Chessa D, Wilson RP, Tükel C, Akçelik M, Bäumler AJ (2006): Capsule-mediated immune evasion: a new hypothesis explaining aspects of typhoid fever pathogenesis. Infect Immun. Jan;74(1):19-27
  3. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ (2002): Typhoid fever. N Engl J Med. Nov 28;347(22):1770-82.
  4. Ryan KJ, Ray CG (2004): Sherris Medical Microbiology (4th ed.). McGraw Hill.  ISBN 0-8385-8529-9.

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