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Savez-vous à quelle maladie correspond le cas de ce mois-ci? Testez vos connaissances avec le quiz ci-dessous!

Quelle est la cause de la thrombopénie observée et de l’apparition de microcytes? Saignement chronique avec carence en fer
Purpura thrombopénique idiopathique aigu (PTIA) et bêta-thalassémie mineure
Syndrome myélodysplasique : Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARSC)
Purpura thrombopénique idiopathique chronique (PTIC) avec carence en fer

Version en ligne de note cas mensuel

La bonne réponse du quiz au quiz de février est :

Purpura thrombopénique idiopathique aigu (PTIA) et bêta-thalassémie mineure

Scattergrammes et microscopie

Contexte patient: Femme de 35 ans souffrant d’ecchymoses et de pétéchies.

Tableaux

Interprétation et diagnostic différentiel

La réponse peut être déduite de ...

• Absence d’anémie: HGB normale et RBC légèrement augmentés
• Microcytose: MCV bas et MicroR% haut
• Hypochromie: MCH bas et Hypo-He haut
• Légère érythrocytose: comptage haut des RBC
• Pas d’anisocytose: RDW-SD normal
• Érythropoïese inefficace chronique: RET-He bas et Delta-He normal
• Thrombopénie sévère: PLT-I et PLT-F très bas
• Mégacaryopoïese effective: IPF augmenté 

Histoire du cas

Une femme de 35 ans se rend chez son médecin et présente des ecchymoses et des pétéchies. La numération sanguine montre une thrombopénie sévère ainsi que des anomalies des globules rouges.

Résultats du cas

Une thrombopénie sévère est détectée, ainsi qu’un taux de plaquettes immatures élevé (IPF) ce qui indique une destruction des plaquettes dans le sang périphérique. Cela peut indiquer que la patiente souffre d’une anémie hémolytique microangiopatique telle qu’un purpura thrombotique thrombopénique (PTT), un syndrome hémolytique et urémique ou d’une thrombopénie auto-immune comme le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ou d’une thrombopénie immunitaire d'origine médicamenteuse. Une anémie hémolytique microangiopathique peut être exclue car aucun fragments de globules rouges n’ont été observé (FRC# et FRC% ne sont que très légèrement augmentés, l’alarme ‘Fragments?’ ne s’est pas déclenchée et aucun fragments n’a été observé sur le frottis sanguin). Néanmoins, on remarque une combinaison d’indices anormaux relatifs aux globules rouges :

1) Érythropoïese microcytique et hypochromique sans anisocytose (RDW-SD < 42 fL), combinée à un taux normal d’HGB,
2) Légère augmentation du taux d’érythrocytes et de réticulocytes, un taux d’hémoglobine dans les réticulocytes (Ret-He) bas et un Delta-He bas.

Cette combinaison d’indices anormaux indique une érythropoïèse inefficace chronique (long terme). Une anémie microcytique hypochromique telle qu’une déficience en fer aurait été associée à une anisocytose et un Delta-He négatif (1). Cela aurait également été exclu selon les formules suivantes :

1) L’index de Green and King (MCV2 * RDW-CV / HGB) à une valeur de 53 – les valeurs en dessous de 73 nous oriente vers une β-thalassémie mineure (2),
2) L’index d’Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV) à une valeur de 20.1 – les valeurs au-dessus de -5.1 nous oriente également vers une β-thalassémie mineure (3).

De plus, les paramètres réticulocytaires tels que RET-He et Delta-He permettent d’attester du caractère chronique ou aigu de l’affection: un RET-He bas associé à un Delta-He normal indique une érythropoïèse inefficace chronique, alors qu’un RET-He bas associé à un Delta-He bas suggèrerait une dégradation récente de l’érythropoïèse. L’analyse du frottis sanguin révèle une poïkilocytose avec présence de cellules cibles (codocytes) et de stomatocytes. De plus, une hyperplasie érythroïde est observée dans le frottis de moelle osseuse indiquant une érythropoïèse augmentée. Le diagnostic de β-thalassémie chez ce patient est confirmé par une électrophorèse révélant une insuffisance des chaines β.

Les autres réponses sont fausses pour les raisons suivantes

Saignement chronique avec carence en fer


Un saignement chronique peut avoir de nombreuses causes telles que des saignements de nez, des hémorroïdes, des ulcères et des tumeurs de l'intestin, des reins ou de la vessie. Il peut passer inaperçu pendant une longue période, particulièrement lorsque la perte de sang est lente (par exemple, les saignements gastro-intestinaux inférieurs). Un saignement chronique conduit à une carence en fer lorsque l'apport en fer n’est pas suffisant pour compenser la perte de fer causé par le saignement. Le RET-He serait diminué comme on l'observe ici. Cependant, le corps répond à un saignement chronique par une augmentation de l'érythropoïèse, ce qui conduit à une réticulocytose, et en dirigeant un fluide supplémentaire dans l'espace vasculaire pour maintenir un volume constant du sang, ce qui conduit à une diminution des valeurs d’HGB et de RBC. Aucune de ces variations n’a été observée ici. En outre, l'index de Green & King (MCV2 * RDW-CV / HGB = 53) est inférieur à 73 et l'index d’Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV = 20,1) est au-dessus -5,1, ce qui nous oriente vers une β-thalassémie plutôt qu'une carence en fer. Pour ces raisons, ce diagnostic ne peut pas être correct.

Syndrome myélodysplasique : Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARSC)


Les syndromes myélodysplasiques comprennent un groupe hétérogène de troubles des cellules souches hématopoïétiques malignes caractérisées par une production inefficace et des cellules sanguines. L'anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARSC) est caractérisée par une anémie, une dysplasie érythroïde et la présence de sidéroblastes en couronne. L'anémie est habituellement macrocytaire ou normocytaire et le nombre de réticulocytes est faible. Les patients peuvent aussi souffrir d’une thrombopénie ou d’une neutropénie. Bien qu'une thrombopénie ait été observée dans ce cas, le diagnostic d’ARSC peut être exclu car aucune des autres caractéristiques n’a été retrouvé. Ce patient avait un nombre de réticulocytes augmenté et des microcytes, mais n’était pas anémique. En outre, le RET-He est faible, alors que dans les cas d’ARSC l'érythropoïèse est diminuée (menant à des niveaux élevés de fer).

Purpura thrombopénique idiopathique chronique (PTIC) avec carence en fer

Quand une PTI persiste plus des 12 mois, c’est une PTIC (chronique). Une rémission spontanée existe dans 10-20% des cas. Alors que la destruction des plaquettes est augmentée dans la PTIA (aigüe), la PTIC est associée à une diminution de la production des plaquettes. Toutefois l’IPF augmenté indique que la production plaquettaire n’est pas affectée. De plus, l’index de Green & King (MCV2 * RDW-CV / HGB = 53) se situe en dessous de 73 et l’index d’Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV = 20.1) est supérieur à -5.1, ce qui nous oriente vers une β-thalassémie plutôt qu’une carence en fer.

Maladie sous-jacente

Thrombopénie causée par les anticorps

Les anticorps réagissant avec les antigènes de surface des plaquettes peuvent provoquer leur destruction accélérée. Une thrombopénie causée par les anticorps peut être due à :
1.    La production d’allo-anticorps après transfusion ou grossesse:
a.    Thrombopénie allo-immune néonatale
b.    Purpura post-transfusionnel

2. La production d'auto-anticorps (thrombopénie auto-immune: auto-anticorps spécifiques de la glycoprotéine de liaison aux plaquettes autologues):

a. Le PTI aigu touche généralement les enfants après une infection virale, mais est aussi parfois observé après la vaccination. Des pétéchies ou des saignements sont les principales manifestations cliniques du PTI aigu, qui est totalement réversible.
b. Le PTI chronique persiste souvent pendant plus de douze mois et une rémission spontanée se produit dans 10 à 20% des cas. Il existe deux formes chroniques de purpura thrombopénique auto-immun: idiopathiques sans maladie primaire ou une forme secondaire résultant de maladies hématologiques telles que le lymphome non hodgkinien.
c. Dans la thrombopénie immune induite par un médicament, les médicaments provoquent la production d'anticorps qui se lient aux plaquettes ce qui conduit à leur destruction. Cela se produit généralement uniquement pendant la présence du médicament.
d. Induite par l'héparine de type II, la thrombopénie est causée par des anticorps qui reconnaissent un épitope sur le facteur plaquettaire IV, 7 à 10 jours après traitement par l'héparine (ou immédiatement après la ré-exposition). Lorsque des complexes d'une certaine taille sont générés, des caillots plaquettaires se forment et la numération plaquettaire peut descendre en dessous de 20 000 / µl. Des complications hémorragiques sont rares tandis que les complications thromboemboliques artérielles sont fréquentes.

Purpura thrombopénique idiopathique

Le PTI est une maladie hématologique auto-immune dans laquelle des auto-anticorps contre des antigènes plaquettaires induire la destruction accélérée des plaquettes, conduisant à une réduction du nombre de plaquettes dans le sang périphérique. Le PTI provoque une éruption purpurique caractéristique et une tendance à saigner, par exemple du nez ou des gencives parodontales. Il est difficile de distinguer un PTI des autres causes de thrombopénie car son son diagnostic est un processus d'exclusion. La mégacaryopoïèse est généralement améliorée dans les cas de PTI aigu.

β-Thalassémie

La thalassémie est une anémie hémolytique héréditaire autosomique provoquée par une synthèse défectueuse de la chaîne de la globine. La β-thalassémie est un trouble quantitatif de la synthèse des chaînes de β-globine: plus de 200 mutations conduisant à une production réduite ou complètement réduite des chaînes β ont été identifiés et le type de mutation peut influer sur la gravité de la maladie. L'absence de chaînes β est compensée par l'insertion de chaînes α supplémentaires. Cela crée des tétramères de chaîne α instables qui en fonction de leur concentration, provoquent une destruction prématurée des érythroblastes et une érythropoïèse inefficace. Contrairement à la α-thalassémie, les symptômes de la β-thalassémie ne se manifestent pas dans les premiers mois de vie, parce que les chaînes β ne sont synthétisées qu'après la naissance.

L'expression clinique de la thalassémie dépend de l'étendue de l'anomalie génétique et si elle est homozygote ou hétérozygote. La sévérité des symptômes cliniques est utilisée pour classer les thalassémies en majeure, intermédiaire et mineure. La β-thalassémie majeure est une potentiellement mortelle si elle est associée à une anémie sévère. Des transfusions sanguines à vie sont nécessaires et si elle n’est pas traitée, l’espérance de vie est de 10 ans. La β-thalassémie majeure se produit lorsque les deux allèles du gène de la β-globine sont affectées par des mutations conduisant à une diminution de la production des chaînes β. La β-thalassémie mineure est généralement asymptomatique, mais dans certains cas, elle peut conduire à une légère anémie. C’est une mutation hétérozygote, où un allèle du gène de la β-globine et normal alors que le second allèle conduit à une diminution des chaînes β. Les patients souffrant de β-thalassémie intermédiaire présentent des symptômes qui varient de légers à graves. La plupart des patients présentent une anémie modérée qui ne nécessite pas de transfusions. Comme la β-thalassémie mineure, la β-thalassémie intermédiaire est habituellement hétérozygote et la classification intermédiaire de la maladie dépend de la gravité des manifestations cliniques.

β-Thalassémie mineure (caractéristique)

Les patients atteints de β-thalassémie mineure peuvent être asymptomatiques ou présentent des symptômes liés à l'anémie tels que la fatigue, la faiblesse, un engourdissement des extrémités, un système immunitaire faible et une dépression. Dans certains cas, le gonflement de la rate peut également être noté. La β-thalassémie mineure ressemble à une anémie ferriprive et la différenciation entre les deux conditions est essentielle pour un diagnostic et un traitement correct. Un traitement inadéquat à long terme de la thalassémie avec supplémentation en fer peut causer des problèmes, y compris des dommages aux organes.
Les résultats de la numération sont utiles pour différencier thalassémie mineure et carence en fer. En effet, dans l'anémie ferriprive, le nombre de globules rouges est généralement normal ou légèrement augmenté, alors qu'il est élevé dans la thalassémie bénigne. Un autre paramètre informatif est l’indice de distribution des globules rouges (RDW). Dans le cas de l'anémie ferriprive, les nouveaux globules rouges produits deviennent de plus en plus petits, ce qui entraîne un RDW élevé (mixité de tailles). En revanche, dans la thalassémie tous les globules rouges sont uniformément petits, et le RDW est bas. Les paramètres MircoR et HYPO-He sont également utiles pour différencier la thalassémie et l'anémie ferriprive: dans le cas de l’anémie ferriprive le nombre de microcytes et la fraction des globules rouges hypochromiques (HYPO-He) sont augmentés ce qui conduit à l’obtention d’un ratio MicroR / HYPO-He de 1,0 ou légèrement en dessous de 1,0, alors que dans la thalassémie ce ratio est augmenté (4). Plusieurs formules différentes ont été proposées, elles prennent en compte les paramètres des globules rouges (RBC) de la numération sanguine :

Index de Green and King (MCV2 * RDW-CV / HGB)
< 73 →  β-thalassémie mineure
> 73 →  déficience en fer

Index de Mentzer (MCV / RBC)
< 13 → β-thalassémie mineure
> 13 → déficience en fer

Index d’Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)   
> -5.1 → β-thalassémie mineure
< -5.1 → déficience en fer

Il a été démontré récemment par Urrechaga et al. que l’index utilisant les paramètres Sysmex MicroR, HYPO-He et RDW-CV démontre une très bonne sensibilité et spécificité (3). Dans ce cas, les valeurs du Grenn & King index (=53), de l’index de Mentzer (=12.8) et de l’index d’Urrechaga (=20.1) indiquent tous une thalassémie et non une déficience en fer. Un taux d’hémoglobine normal, l’absence de NRBC ainsi qu’une manifestation légère chez un jeune adulte suggèrent une thalassémie mineure.

Bibliographie

  1. Urrechaga E et al. (2013): Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability. Int J Lab Hematol. 35(2):144-9
  2. Green R and King R (1989): A new red cell discriminant incorporating volume dispersion for differentiating iron deficiency anemia from thalassemia minor. Blood Cells, 15:481-495
  3. Urrechaga E et al. (2011): The role of automated measurement of RBC subpopulations in differential diagnosis of microcytic anemia and β-thalassemia screening. Am J Clin Pathol. 135:374-379
  4. Urrechaga E et al. (2011): Erythrocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal. 25:223-228

 

 

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